集团要闻
“ 对真正的肺部感染和急性肺水肿的CT表现有所鉴别。”
【华医大查房】通用环球西电集团医院 —— 反复心衰治疗1例
一、病例介绍
一般情况：男性，67岁。
主诉：间断胸闷、胸痛6年，加重伴呼吸困难1天。
现病史：6年前无诱因出现胸闷、胸痛不适，就诊于我院，诊断为“冠心病、心绞痛、心功能不全”，曾行PCI手术。1天前受凉后上述症状加重，伴咳嗽、喘息，急来我院。
既往史：有“高血压病”20年，最高180/115mmHg，有“糖尿病病史”6年，现皮下注射胰岛素，血糖控制不佳。
个人史：无烟酒嗜好，无药物过敏史。
家族史：无。
二、体格检查
生命体征：T：36.7℃，BP 108/65mmHg。
一般状况：神志清楚，半卧位，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，全身皮肤黏膜潮湿，四肢末端温暖。
肺部：双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。
心脏：心界向两侧扩大，HR 98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：肝脏肋缘下一指，轻压痛，肝颈静脉回流征（+）。
下肢：中度凹陷性水肿。
指脉氧：SPO2 90%。
三、冠脉造影结果
术前
术后
四、关键知识点回顾
心衰患者急性期肺部CT判断常见的误区：
感染是心衰急性加重最常见的诱因，因此在急性期心衰患者合并感染是非常常见的。但很多时候，尤其是在心衰失代偿急性期，患者肺部CT常常会回报“肺部感染”，就像本次查房的这例患者，可能需要各位临床医生擦亮眼睛，对真正的肺部感染和急性肺水肿的CT表现有所鉴别。
就像这例患者，经过利尿、扩血管等治疗后，肺部“感染”迅速改善，很多时候，这一类都是由于肺水肿，而非真正的“肺部感染”。此次查房中，两位教授也指出，这例患者肺部CT的改变更倾向于心衰引起的心源性肺水肿的表现，而非感染。那么，从临床实践角度，我们如何鉴别呢？本期华医大查房知识点回顾，让我们一起来复习一下。
（一）肺纹理重新分布
当在正常的生理状态，因为重力的作用，下肺静脉的血液多于上肺，因此在影像学上会表现为：中下肺的肺纹理较为明显，而相反，上肺较为稀疏。
但当心衰发生时，由于肺血管的压力升高，肺淤血出现，会直接导致肺纹理的重新分布，那么此时，影像学的表现为：肺纹理在上中下肺的分布没有明显差异，而上肺的纹理较无心衰时会明显增多。
但对于真正出现了肺部感染的患者，并不能看到这样的肺纹理变化。
（二）支气管血管周围水肿
在正常生理情况下，肺血管和支气管边缘是相对光滑的，但在心衰、肺淤血发生后，支气管壁及其周围都会出现淤血水肿，因此肺部CT会出现支气管壁增厚、以及支气管血管束与相邻肺组织的界面会模糊，形成所谓的界面征或袖套征。
（三）蝶形影/蝙蝠翼样表现
肺水肿在CT上的典型表现为弥漫性、边界不清的磨玻璃样表现。基于心源性肺水肿的机制，在同一水平面上离左心房越近，肺血管内的静水压就越高，故而肺水肿在中心会>外周，形成胸片上大家所熟悉的蝶形样表现，而在CT上这一征象也被有的教科书称之为蝙蝠翼样的改变。
而肺部感染时，则肺部的渗出不一定都会呈这样的影像学改变。
（四）千万不要忘记基础心脏疾病的表现
我们作为临床医生，千万不要被某个单一的检查所左右，尤其不要看到CT影像报告怀疑“肺部感染”，就忘记了患者最基本的心脏表现。
例如，查体、超声心动、BNP水平，以及对于治疗的反应，都可以给我们提供非常宝贵的信息。就拿本例查房的患者来说，利尿治疗后迅速的肺部影像学改善，就很难用肺部感染来解释了，因为我们知道，真正的肺部感染，经抗生素治疗后，肺部影像学的改善也是需要较长时间才能恢复的。
五、查房专家意见
丁文惠教授：
✍ 心衰病因方面：
心肌坏死之后不可逆的损伤？还是长期慢性的心肌缺血，可逆的心肌功能的减退，冬眠的心肌。考虑不除外后者可能。因为患者临床表现：心脏扩大、心力衰竭。LVEF ≤35-40%。虽然Echo左室并不大。但事实上透视下的心脏是扩大的。而且有临床心衰的表现，感觉像是慢性心衰的表现。全心衰的表现。是否存在室性心律失常？ECG：LBBB。
✍ 本次心衰加重的病因？
考虑ACS？还是其他？综合来看似乎本次还是由于感染诱发的心衰加重。
✍ 患者的治疗：
首先是多重的危险因素，HTN。虽然此次血压不高，但echo室壁增厚，所以可能存在HTN心脏损害。血脂管理的不好。血糖管理的不好。HbA1c 10点多。是否有糖尿病肾病？涉及预后。
✍ 关于下一步的治疗：
评价存活心肌，PET，负荷的超声评价。是否有进一步介入治疗的必要？心衰急性期与长期的管理，SGLT2i的使用注意事项，ICD及CRT-D的指征，但都需要建立在规范的药物治疗基础之上。
霍勇教授：
✍ 首先梳理患者长期病史及历次冠脉介入情况，明确整体的临床资料。梳理从过去，到现在，到未来的临床考虑。
✍ 结合过去病史，以及末次冠脉造影影像，及本次入院Echo、心电图等，考虑冠脉能改善的非常有限。重点依然在长期的用药。
✍ 必须要考虑患者长期高血压、糖尿病等对心脏的损害及影响。
✍ 后续用药最关键的：
如何把长期应用的药物落实到实际上。需要加量的，需要减量的，需要停用的。
β阻滞剂、ARNI都没有用到该用的剂量。
需要减量的：利尿剂、CCB、硝酸酯等。
需要加药的：一定要加SGLT2i，建议达格列净，包括必要时考虑GLP1激动剂。
✍ 器械一定都在规范的药物治疗之后才考虑。
✍ 胸痛中心、心衰中心等体系对此类患者长期管理的获益。
审校：李昱熙┆编辑：徐凌一┆来源：心诚学院
