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华医大查房:急性心梗合并有低血压、慢心率甚至III°AVB的患者 要警惕这些问题
2019-10-25 来源:华医心诚 4353 1091

摘 要

我们推荐,对于所有心内科的患者,都常规进行18导联心电图的记录。

10月18日上午08:00-10:00,《华医大查房》走进洛阳仁大医院。本期查房专家由上海远大心胸医院张大东教授和北京大学第一医院丁文惠教授领衔,学术主持为北京大学第一医院李昱熙博士。

本期《华医大查房》讨论了一份来自洛阳仁大医院心内科的病例,这是一份相对复杂、涉及多个心血管专科领域以及大内科问题的疑难病例,但其中涉及的很多问题都有很强的临床教育意义,参加查房的两位教授也针对其中的多个关键点发表了自己的看法,今天,就让我们来复盘并回顾一下查房中的第一个要点问题

当接诊了一位典型的持续性胸痛患者,并且伴有低血压、心率慢,甚至休克状态,在初始接诊的时候都应该注意哪些关键问题?

让我们结合这个病例来看。这是一位70岁的男性患者,主因“突发胸闷、胸痛伴头晕2小时”就诊,临床表现为持续不缓解的胸痛,既往有糖尿病,初始的临床评估发现低血压,当时血压只有87/59mmHg,持续心动过缓,还有一过性的III°AVB,并伴有皮肤湿冷、精神差、小便少等提示休克的表现。第一份心电图如下图所示。之后的化验提示心肌损伤标记物升高。

到目前为止,这个病人急性心肌梗死的诊断是可以明确的,并且出现了休克的表现。于是,本期查房涉及到的第一个非常关键的问题,也是反复被两位教授提及的,就是:

当接诊急性心肌梗死的患者,如果同时合并有低血压、慢心率,甚至III°AVB的患者,一定要警惕是否合并有右室及后壁的心肌梗死,所以,一定要做18导联心电图,也就是包括右室(V3R-V5R)及后壁(V7-V9)导联,来明确可能存在的ST段抬高的表现。

① 后壁心肌梗死

② 右室心肌梗死

为什么右室和后壁心电图如此重要呢,是因为,如果患者的休克(低血压、缓慢性心律失常)是由于1)右室受累所致,还是2)大面积广泛(前壁多见)心梗引起的心脏收缩功能下降所致,这两种情况的容量管理和后续治疗,是有着根本区别的。而本期查房的这个病例,在后续补液治疗之后,又出现了肺淤血的表现,恰恰说明,这例患者可能同时存在这两方面的问题(当然,本身的超声心动评估,就提示了后壁运动的异常),而缺少了初始心电图对右室的评估,就缺失了一部分非常关键的信息,对后续治疗决策的指导,还是带来了不少的困难。

因此,尤其是各位一线接诊患者的急诊科、心内科医生,一定不要忘记,心肌梗死的患者应该常规做18导联心电图,甚至我们推荐,对于所有心内科的患者,都常规进行18导联心电图的记录,这种动态的记录,对后续的临床决策往往非常重要。

校审:那婧┆责编:王彦┆来源:华医心诚


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