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《华医大查房》走进洛阳仁大医院 疑难重症一查到底
2019-10-25 来源:华医心诚 4237 1048

摘 要

10月18日上午 08:00-10:00,《华医大查房》走进洛阳仁大医院

华医心诚医生集团和39互联网医院隆重推出“华医大查房”栏目,2019年第二期走进洛阳仁大医院,本期《华医大查房》的查房专家由上海远大心胸医院张大东教授和北京大学第一医院丁文惠教授领衔,学术主持为北京大学第一医院李昱熙博士

时间:

2019年10月18日 上午 08:00-10:00

查房医院:

洛阳仁大医院

查房专家:

张大东 上海远大心胸医院

丁文惠 北京大学第一医院

学术主持:

李昱熙 北京大学第一医院

病例介绍:

性别:男 年龄:70岁 身高: 170cm 体重:62kg 职业:退休煤矿工人

主诉:突发胸闷、胸痛伴头晕2小时。

现病史:患者2小时前在农田劳动时突然出现胸闷、心悸,心前区压榨样疼痛,程度剧烈,不能忍受,持续10分钟左右减轻,但不能完全缓解,之后间断出现胸闷、胸痛,伴有头晕、大量出汗,未出现意识障碍,无咳嗽、咯痰,无气喘,无呼吸困难,遂急诊来我院,查心电图示:三度房室传导阻滞,显著ST段压低,遂以:“冠心病”收住我科,发病来神志清,精神差,皮肤湿冷,小便少,大便未解。

既往史:发现糖尿病1年余,自测血糖最高12mmol/l,口服格列吡嗪片治疗后血糖控制在8mmol/L以内。

用药史:除服用格列吡嗪片外,无其他药物应用。

家族史:无

过敏史:无

危险因素(画√): 高血压( )糖尿病( √ )高脂血症( )吸烟史( 年 包 /日 )饮酒史( 两 / 日)

体格检查:T36.5℃,P52次/分,R19次/分,BP87/59mmHg。皮肤湿冷,双肺呼吸因弱,未问及明显杂音,心音弱,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,全腹软,肝静脉回流征阴性,双下肢无水肿。

辅助检查、检验:(见附图)

血常规正常,血脂:TC5.85mmol/L,TG1.55mmol/L,LDL-C3.67mmol/L,HDL1.53mmol/L肝功:ALT41.8u/L,AST37.2U/L总胆红素7.9umol/l,直接胆红素5.6umol/l,间接胆红素2.3umol/l 电解质:K3.92mmol/L,NA:139.1mmol/L,CL103.7mmol/L,Ca2.39mmol/L,心肌梗死标志物(入院时):Myoglobin:165ng/ml,CTNI:<0.05ng/ml,CK-MB2.3ng/ml,心肌梗死标志物(4小时后复查):Myoglobin:526.1ng/ml,CTNI:大于50ng/ml,CK-MB36.2ng/ml、传染病五项阴性,凝血功能正常,D二聚体阴性。血气分析:PH7..384,po2:46.5mmHg,pco:240.5mmhg,LAC2.02mmol/l,余正常。

心脏超声:

LA 37mm LV 44mm EF 47% 左房轻度增大,左室后壁运动幅度减低,左室舒张功能减低,二、三尖瓣少量反流。

入院诊断及初步诊治计划:

初步诊断:

1.冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 房室传导阻滞 心功能IV级(killip分级),

2.低氧血症,3.2-型糖尿病。入院后考虑急性ACS给予阿司匹林肠溶片300ng,氯吡格雷600mg嚼服,阿托伐他汀钙40mg口服,肝素5000U静脉注射,10月4日行冠脉造影提示:LCX中段95%以上狭窄,伴有血栓,给与血栓抽吸后,植入支架1枚,术后泵入替罗非班5ml/h,后未再出现胸闷、胸痛,但患者低氧血症无明显改善,血压仍偏低,考虑影响右室给与补液4000ml效果不佳,心衰加重,BNP2030pg/ml给与呋塞米后好转,加用间羟胺后血压可维持100/60mmHg左右,复查血气分析:SP02正常,10月5日加用头孢哌酮抗感染,补液量1500ml,尿量1000ml,血压仍偏低,继续间羟胺维持血压,10月6日查胸部CT示:双肺感染、胸腔积液,加用亚胺培南联合左氧氟沙星抗菌,补液量1100ml,自行进食500ml,小便1000ml,血氧饱和度低,需要面罩吸氧能达到90-95%左右,心率稳定60次/分,使用间羟胺维持血压100/60mmHg,无明显其他不适,复查BNP1600ng/ml,肌钙蛋白:12.19ng/ml,肌红蛋白及CK-MB恢复正常。10月7日液体量1100ml,进食明显增加,小便1100ml,血压仍低,复查D-二聚体阴性。之后几天除血压之外,其余指征菌明显改善。10月10号复查的CT,鼻导管吸氧情况下血氧饱和度能达到95%左右。

心电图:(见附图)

此次查房难点及诉求:

患者血压低的原因是什么?循环血量不足?心衰?

欲知查房专家如何诊断,请扫码观看:

《华医大查房》栏目由华医心诚医生集团携手39互联网医院共同发起,旨在助力落实国家分级诊疗,促进优质医疗资源切实下沉到基层医院,分享优质的心血管疾病诊疗经验,进一步提高基层医院心血管疾病诊疗的规范化水平和诊疗能力,通过互联网技术手段,使得知名医院的大专家“手把手”引导基层医院心内科医师开展规范、高效的查房工作。

华医心诚医生集团23位发起专家

华医心诚医生集团是中国23位心血管专家发起并组建的心血管病专科医生集团,发起领军人是亚洲心脏病学会主席、北京大学第一医院心内科主任霍勇教授和中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波院士,是目前中国心血管领域中规格高、规模大、覆盖广、发展前景优的医生集团。截至2019年6月底,华医心诚医生集团已签约专家393人,覆盖全国25个省市自治区。

39互联网医院是专业的“移动互联网+医疗”平台,截至目前,累计完成了来自24个省份、37个专业、10万余例次的远程会诊(疑难复杂重症)、远程查房、远程门诊等诊疗活动。

《华医大查房》未来每月举办一期,查房专家将由华医心诚医生集团“ 华医专家 ”和“ 核心专家 ”领衔。“华医专家”是全国学科或专业领军人物,具有突出的社会影响力和号召力;“核心专家”是国内具有突出的学术地位和影响力的心内科专家,九大能力评估中至少一项要达到最高级别。

《华医大查房》是华医心诚医生集团为各类医院解决查房疑难问题而设立的,在上传病例及提交申请后, 由专家通过远程指导、病例讨论和带教的方式,及时、高效地解决基层医院的临床问题。在助力国家分级诊疗的落实上将是浓墨重彩的一笔,必将惠及更多的医生和患者。

未来,《华医大查房》将充分发挥华医心诚医生集团心内科专家的力量, 通过互联网技术手段传授临床知识,提升县域医院和基层医疗机构医疗技术水平,提高疾病诊断准确率,强化临床诊疗规范,为实现“心血管事件拐点下降”的早日到来添砖加瓦!

校审:刘函香┆责编:王泽彦┆来源:华医心诚


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