9月20日，2019年第一期《华医大查房》走进邢台市人民医院，查房专家由华医心诚医生集团专家、北京大学第一医院丁文惠教授和吴林教授领衔。分享的病例是一名老年男性患者，高血压20年，突发晕厥急诊入院抢救。初步诊断：高血压、心梗、室速、心衰伴肾功能不全。

查房中，邢台市人民医院的医师通过互联网向两名专家介绍了患者的情况。丁文惠教授和吴林教授针对诊疗过程提出了具体的改进意见。现场还进行了互动答疑，专家们详细解答了治疗过程中的难点、疑点问题。华医大查房专家是如何进行疑难病症诊断和用药，现详细摘录如下。

《华医大查房》栏目组

2019年9月27日

一、病历汇报

（详见视频00:01:16-00:07:17，00:08:13-00:10:02，00:10:31-00:13:04）

◆病史

患者：男性，79岁，身高172cm，体重90kg。

主诉：间断头晕、晕厥6.5小时。

现病史：患者入院前6.5小时无明显诱因出现头晕，随之出现意识丧失，伴有双上肢屈曲，双手握拳，无双眼上吊，无大小便失禁，家属给予患者舌下含服“速效救心丸6粒“，持续约6-7分钟后意识恢复，患者未再诉头晕，无胸闷、气短、恶心、呕吐，无胸痛，无肢体活动障碍，紧急就诊于当地县医院，就诊过程中上述症状再次发作，表现同前，发作时心电图提示室速，持续约6-7分钟自行缓解，缓解后心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈qr型，ST段抬高0.05mv，化验心肌损伤三项明显升高。

既往史：既往“高血压病”病史20年，最高血压160/90mmHg。口服降压药物，自诉血压控制在120/80mmHg。

家族史：否认家族性遗传病史。

◆体格检查

T:36.1℃，P:78次/分，R:20次/分，BP104/54mmHg

高枕卧位，双肺呼吸音粗，双肺满布湿性啰音，心率78次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

◆辅助检查

心电图1：当地县医院发作时，室性心动过速。

心电图2：市级医院急诊科，窦性心律,肢体导联低电压，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈qr型,ST段抬高0.05mv。

血常规：NEUT%：85%，HGB：108g/L。

肾功能：肌酐：149.2umol/L、BUN：12.73mmol/L。

凝血系列：未见异常。

电解质：未见异常。

心肌损伤三项: MY0：61.93ng/ml，CK-MB：3.14ng/ml，cTNI：1.12ng/ml。

当地县医院发作及缓解时心电图：

点击看大图

入住邢台市人民医院心内科后心电图如下：

超声心动图

左室壁节段性运动减弱，左心稍大（LV55mm），左室壁正常值高限，三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻-中度），二尖瓣返流（轻-中度），主动脉瓣返流（轻度），EF：51%。

胸片2018-11-20：两肺淤血改变。

腹部超声：肝囊肿(多发)，肝内偏强回声-考虑血管瘤，胆囊壁稍毛糙。

◆辅助检查

血常规：中性粒细胞（NEUT）84.3%，血红蛋白（HGB）116g/L

便常规：潜血，弱阳性。

尿常规：潜血+，蛋白质+

凝血系列：

◆入院诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁心肌梗死

心律失常

室性心动过速

持续性心房颤动

心功能Ⅲ级（Killip分级）

2、高血压病2级 极高危

3、慢性肾衰急性加重

慢性肾脏病5期

4、急性肝损害

◆入院评估：

（详见视频00:13:04-00:13:47）

◆ 治疗经过：

（详见视频00:13:47-00:15:38 ）

入院后给予扩血管、抗凝（达肝素3000IU Q12h皮下注射）、双联抗血小板聚集（阿司匹林50mg 氯吡格雷50mg）、调脂稳定斑块、改善心肌代谢等治疗。

入院后仍间断有短阵室速、持续性室速发生，给予电复律、利多卡因、胺碘酮治疗后，未再出现室速，之后心律由窦律变为心房颤动，CHA2DS2VASC评分5分，给予华法林抗凝治疗，持续11天，转复为窦性心律。

患者入院后床上轻度活动即胸闷、气短，不能平卧，双肺可闻及满布湿性啰音，化验NT-proNP明显升高，考虑存在急性心功能不全，给予加强利尿、新活素等治疗，效果不佳，尿量进行性减少，血肌酐进行性上升，肝功能进行性恶化。

给予床旁血滤2次，患者胸闷、气短缓解，可平卧休息，后因患者不配合，拒绝血滤。之后交替静脉应用托拉塞米、呋塞米，尿量逐渐增加，每日出入量为可保持轻度负平衡，患者无胸闷、气短，可平卧。共住院18天，病情好转出院。

◆用药：

（详见视频 00:15:39-00:16:54 ）

◆诊疗流程：

（详见视频 00:16:54-00:18:01)

◆病例问题：

（详见视频00:18:02-00:19:38)

1、急性下壁心肌梗死诊断是否成立？

2、反复室速仅用心肌梗死可以解释吗？有没有其他原因？

3、ACS合并慢性肾衰急性加重，如何进一步行介入治疗？围术期措施？

4、高龄合并肾功能不全ACS，个体化小剂量双抗（阿司匹林50mg 氯吡格雷50mg）治疗，是否合适？

5、ACS合并心房颤动，抗栓：双联还是三联，如何选择？

专家答疑解惑

丁文惠教授在讲解病例

◆1、急性下壁心肌梗死诊断是否成立？

(详见视频00:37:51-00:39:38、01:23:49-01:25:29)

急性心肌梗死诊断成立。依据如下：

1）患者心肌酶增高的特点符合心梗的动态演变：冠脉病变引起的心肌梗死CK和CK-MB升高只持续2-3天，如果是其他原因引起心肌损害持续时间会超过3天。

2）心电图除下壁ST抬高外，STV5、V6同样也抬高，不清楚V7、V8、V9是否也有抬高？但超声心动有下壁和正后壁运动不良，说明下壁梗死，同时正后壁也有梗死。这些提示梗死面积相对较大，加之有高血压病史，且年龄大，因此入院时即有心功能不全表现。

◆2、反复室速仅用心肌梗死可以解释吗？有没有其他原因？

(详见视频00:39:39-00:46:03、01:05:06-01:07:10、01:10:32-01:11:45、01:22:11-01:23:48)

一般来说下壁的心肌梗死由于迷走神经的张力高，心动过缓或传导阻滞更常见。 前壁心肌梗死较多出现室性心律失常。 这个病人是下壁心肌梗死，为什么出现了室性心动过速呢？

1） 可能是下壁心肌梗死，合并前壁的缺血。 并且患者在院外有腹泻病史，可能会有电解质紊乱导致了室性心律失常。

2） 患者有高血压病史，入院血压104/54mmHg，应该是偏低的，加之发生室性心动过速，心房颤动，共同导致了低灌注加重了肾功能损害。 低灌注也会引发缺血性肝病，其特点为AST，ALT会迅速的增高，LDH增高是肝酶增高的数倍。 但此患者未查LDH且肝损害出现在用静脉胺碘酮之后，因此肝损害胺唺酮导致的可能性大。

3） 需要注意的是肝损伤的情况下，一定要注意华法令的使用，因为华法令主要在肝脏代谢。 INR的延长会导致患者出血。

吴林教授在讲解病例

◆3、急性心梗合并慢性肾衰急性加重，如何考虑行介入治疗？围术期措施？

(详见视频00:46:04-00:49:3、01:17:46-01:19:13)

1) 患者入院时肌酐高，尿蛋白+，应该是高血压导致肾损害，本次发病合併心衰、恶性心律失常、低血压低灌注进一步加重肾损伤即心肾综合征，肌酐进一步增高。

2) 本患者梗塞范围大合并心功能不全和心律失常，即便肌酐高，也应和家属沟通造影剂加重肾脏损害风险，在术前、术中和术后透析的配合下，也是可以考虑介入治疗的。

◆4、高龄合并肾功能不全ACS，个体化小剂量双抗（阿司匹林50mg 氯吡格雷50mg）治疗，是否合适？

(详见视频01:36:34-01:40:18)

本患者在急性期没有应激性出血，尽管是出血高风险患者，阿司匹林还是需要用到100mg。

◆5、ACS合并心房颤动，抗栓：双联还是三联，如何选择？

(详见视频00:49:36-00:52:50、00:58:30-01:00:28、01:14:21-01:16:50、01:19:26-01:20:55)

1）导致患者发生房颤的原因：79岁高龄，有高血压病史，心肌梗死合併心衰会诱发房颤发生，其发生率国内外报道约20%左右。但这是暂时的，诱发因素改善后可以恢复窦性心律。不同于慢性的非瓣膜病房颤，抗凝治疗和胺唺酮并不需长期应用，应该随访，根据情况而决定应用的持续时间。

2）是否抗凝，要评估患者出血风险高还是缺血的风险高，本患者79岁，肾功能不全，高血压，心衰自然出血风险高，可以考虑华法令加阿斯匹林两联抗凝，需要要注意的是在亚洲人群中发生波力维抵抗的多见。由于患者肝肾功能损害选择应用新型口服抗凝药有风险。

邢台市人民医院心内科医师参加华医大查房

《华医大查房》栏目由华医心诚医生集团携手39互联网医院共同发起，旨在助力落实国家分级诊疗，促进优质医疗资源切实下沉到基层医院，分享优质的心血管疾病诊疗经验，进一步提高基层医院心血管疾病诊疗的规范化水平和诊疗能力，通过互联网技术手段，使得知名医院的大专家“手把手”引导基层医院心内科医师开展规范、高效的查房工作。

华医心诚医生集团23位发起专家

华医心诚医生集团是中国23位心血管专家发起并组建的心血管病专科医生集团，发起领军人是亚洲心脏病学会主席、北京大学第一医院心内科主任霍勇教授和中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波院士，是目前中国心血管领域中规格高、规模大、覆盖广、发展前景优的医生集团。截至2019年6月底，华医心诚医生集团已签约专家393人，覆盖全国25个省市自治区。

39互联网医院是专业的“移动互联网+医疗”平台，截至目前，累计完成了来自24个省份、37个专业、10万余例次的远程会诊(疑难复杂重症)、远程查房、远程门诊等诊疗活动。

《华医大查房》未来每月举办一期，查房专家将由华医心诚医生集团“ 华医专家 ”和“ 核心专家 ”领衔。“华医专家”是全国学科或专业领军人物，具有突出的社会影响力和号召力；“核心专家”是国内具有突出的学术地位和影响力的心内科专家，九大能力评估中至少一项要达到最高级别。

《华医大查房》是华医心诚医生集团为各类医院解决查房疑难问题而设立的，在上传病例及提交申请后, 由专家通过远程指导、病例讨论和带教的方式，及时、高效地解决基层医院的临床问题。在助力国家分级诊疗的落实上将是浓墨重彩的一笔，必将惠及更多的医生和患者。

未来，《华医大查房》将充分发挥华医心诚医生集团心内科专家的力量, 通过互联网技术手段传授临床知识，提升县域医院和基层医疗机构医疗技术水平，提高疾病诊断准确率，强化临床诊疗规范，为实现“心血管事件拐点下降”的早日到来添砖加瓦！