专家发声
文 | 李康
华医心诚医生集团医学总监助理
北京大学第一医院 心血管内科
病例介绍
一般情况：女性，61岁
主诉：因“反复心悸伴胸闷2+年”入院
现病史：
入院前2+年，患者无明显诱因反复出现心悸，自觉心律不齐，心动过速，伴有胸闷，偶可伴有心前区隐痛不适，轻微出汗，无头晕、黑矇、晕厥，无咳嗽、喘息、气促，无腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐等不适。每次持续数分钟至2天左右，曾于我科住院治疗，完善冠脉造影示“LAD近中段轻度粥样硬化改变，D1口部及近段约30%狭窄”，多次入院行动态心电图检查提示：阵发性心房纤颤，阵发性心房扑动，预激综合征，长期口服“参松养心胶囊、达比加群酯胶囊、胺碘酮”等药物治疗，后因经济原因，改服华法林2.5mg Qd，因INR超标，调整为1.25mg Qd，INR长期维持在2-2.3，院外仍反复出现“心悸”不适。
既往史：
亚临床甲减3+年，长期口服“左甲状腺素钠片25ug Qd”
2年前心脏彩超发现“卵圆孔未闭”
否认过敏史、外伤史、手术史
家族史：否认
入院诊断：
阵发性房颤、阵发性房扑？、预激综合征、先天性心脏病 卵圆孔未闭、冠状动脉粥样硬化症
辅助检查：
自上而下依次为：
CS78刺激 500ms，可见旁道间歇性前传
RV刺激 500ms，可见旁道逆传
术中标测过程中发生房颤
右房三尖瓣环标测
左侧二尖瓣环标测
自上而下依次为：
旁道消融成功后
消融后RV 500ms刺激出现室房分离
环肺静脉消融
关键知识点总结
第三部分：关于预激综合征合并房颤的导管消融问题：
知识点一：预激综合征的旁道定位判断。
该患者的预激体表心电图V1导联QRS波呈rS型，V2导联QRS波直立，提示间隔旁道。II、III、aVF导联QRS波主波向下，提示旁道来自后下。III导联的负向波比II导联更深，提示心中静脉旁道可能。本例患者，分别在右心和左心进行了标测，最后在左后间隔消融成功，实则可以尝试心中静脉。
知识点二：预激综合征合并房颤的导管消融建议和策略。
预激综合征首选导管消融根治。
对于预激综合征合并房颤的患者，多数专家认为：
如为中青年人一般建议消融旁道即可，此后随访观察，如仍有房颤发作，再考虑房颤导管消融。
也有部分专家认为如为中老年人，可在消融旁道同时行房颤导管消融术。
但无论如何，旁道消融根治最为重要。如果没有其他房颤高危因素，可以只做旁道消融，因为房颤可能和旁道有关，消融旁道后有可能房颤消失。患者右侧旁道不需要进入左心，不是必须的房颤消融术后也有可能继发房速等问题。
知识点三：后间隔旁道的电生理检查注意事项。
预激综合征，间隔旁道，电生理检查：
① 应做完整的电生理检查，尝试诱发心动过速，本例患者既往无明确的室上性心动过速记录。
② 由于本例患者为间歇预激，消融后旁道前传是否消失需要推注ATP确认，成功消融后室房逆传消失、或经房室结递减传导并且冠状窦内A波激动顺序出现改变。
③ 建议在远离旁道所在的间隔部，如高位右房，进行心房程序刺激。
知识点四：三尖瓣环峡部消融的必要性。
对于阵发房颤初次接受导管消融治疗的患者，如既往无房扑发作证据，术中电生理检查也未诱发出典型房扑，通常不推荐首次导管消融预防性消融三尖瓣环峡部。
知识点五：房颤消融后复发的评估方式。
定期随访复诊，通常推荐24小时动态心电图、长时程心电监测、手环监测等方式。
知识点六：房颤消融后复发的处理策略。
房颤消融后再次出现有症状房颤的患者可能适合再次消融。是否进行再次消融通常取决于导管消融对患者可能利弊的评估。而不愿或其他原因不能接受导管消融的患者可选择尝试使用抗心律失常药物来减轻症状。单次消融的成功率介于50%-85%，这主要取决于房颤的类型和解剖基础，约20%的患者至少需要两次消融。第2次消融后的成功率可高达90%。部分专家和患者赞同第3次消融。房颤增加死亡率，药物可以控制房颤但不降低死亡率，并且药物存在副作用因此需要寻找最小有效剂量，建议选择副作用小的药物，对于非致命性心律失常，选择药物的原则是安全性高于有效性。
知识点七：房颤消融后心功能评估。
房颤患者的血流动力学和心功能评估非常重要，血流动力力学和心功能不稳定是预后不良的重要因素。推荐以下常用临床评估指标：除临床根据NYHA分级外，血清BNP是心力衰竭的敏感指标，超声心动左心室射血分数（LVEF）和心脏腔径的大小，这些指标变化时间长短不等，需要了解，其中BNP反应最快，需要在治疗中检测。
知识点八：房颤消融不良并发症的防治。
心包填塞与心包积液、左房食道瘘、肺静脉狭窄等不良并发症，目前总体发生率低于4%（2013年Meta分析总体发生率2.9%），与并发症治疗相比预防更为重要，应关注手术每一细节和加强围术期管理，常怀敬畏之心。
查房专家：
吴林主任医师
北京大学第一医院 心内科
查房专家：
郭成军 主任医师
北京安贞医院 心内科
